Aanmelden Zivver 1Algemene gegevens2Praktijk- en gebruikersgegevens3Kostenoverzicht4Akkoord en overzicht Indien uw praktijk uit minder dan 10 zorgverleners bestaat, vult u onderstaand formulier in. Tevens dient u een gratis account voor Zivver aan te maken. Aan het einde van dit aanmeldformulier wordt u naar de omgeving geleid waar u een gratis account aan kunt maken. Dit gratis account zal na invullen van dit aanmeldformulier binnen maximaal 24h omgezet worden naar een zakelijk account. Houdt hier alstublieft rekening mee bij uw aanmelding. Middels dit aanmeldformulier geeft Opdrachtgever aan Opdrachtnemer de opdracht om de dienst ‘Zivver’ te faciliteren en (door) te leveren. De rechten en plichten tussen Opdrachtgever en Opdrachtnemer in het kader van deze opdracht zijn tevens vastgelegd in de Voorwaarden Zivver. Deze voorwaarden staan onderaan in dit formulier. Let op: het invullen van dit formulier duurt gemiddeld 10 minuten. Algemene gegevensAanmelden voor:* Huisarts / Tandarts / Apotheek Paramedici Samenwerkingsverband*Rijn & DuinLEOGeen zorggroepOrganisatienaam* Contactpersoon* Telefoon*E-mailadres* Website PraktijkadresStraatnaam* Huisnummer* Toevoeging Postcode* Plaats* Is het factuuradres hetzelfde als het praktijkadres?* Ja Nee Straatnaam* Huisnummer* Toevoeging Postcode* Plaats* PraktijkgegevensAGB-praktijkcode Categorie* Huisarts Tandarts Apotheek Categorie* Verloskundige Fysiotherapeut Diëtist Ergotherapeut Logopedist GebruikersgegevensType*DietistenErgotherapeutenFysiotherapiepraktijkLeveranciers hulpmiddelenLogopedistenMondhygiënistenOefentherapeutenPodotherapeutenPsychologische zorgverlenersTandartsenVerloskundigenBent u al participant van Sleutelnet?* Ja Nee Hoeveel huisartsen, tandartsen en/of apothekers zijn er binnen uw praktijk werkzaam? In dit aantal hoeft u geen ander personeel mee te rekenen.*Hoeveel praktijkhouders zijn er binnen uw praktijk werkzaam? In dit aantal hoeft u geen ander personeel mee te rekenen.*Vul per huisarts, tandarts, en/of apotheker het e-mailadres op (maximaal 10) deze tabel in:*VoornaamAchternaamDiscipline / rolE-mailGeslacht Vul per praktijkhouder het e-mailadres op (maximaal 10) deze tabel in:*VoornaamAchternaamDiscipline / rolE-mailGeslacht Welke mail dienst gebruikt u?* Gmail Hotmail Outlook.office.com (web-variant) Outlook Gebruikt u Outlook 2013 of later als mailapplicatie?* Ja Nee Eigen domein?*Heeft uw organisatie een e-mailadres met (eigen) professionele domeinnaam? (Uitleg: info@praktijkx.nl i.p.v. praktijkx@gmail.com.) Ja, namelijk:Nog niet KostenoverzichtEenmalige kosten afname veilig mailen (nieuwe klant) Prijs: 0,00 € Maandelijkse kosten (participant) Prijs: 0,00 € Maandelijkse kosten (niet-participant) Prijs: 0,00 € Totaal eerste maand 0,00 € Akkoord en ondertekeningKlik hier voor de algemene voorwaarden van ZivverJa, ik verklaar:* de voorwaarden van Zivver te hebben gelezen en in te stemmen met de toepasselijkheid daarvan op de dienstverlening van Sleutelnet.Voorts verklaar ik:* de verplichte velden naar waarheid te hebben ingevuld en bevoegd te zijn deze overeenkomst met Sleutelnet namens Opdrachtgever aan te gaan. Ondertekend door* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam E-mailadres* Telefoonnummer* Plaats* Datum* MM slash DD slash JJJJ Maak hier een gratis Zivver-account aan Met het versturen van dit formulier gaat u ermee akkoord dat uw naam en mailadres met Zivver gedeeld worden.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.