Aanmelden Zivver

Indien uw praktijk uit minder dan 10 zorgverleners bestaat, vult u onderstaand formulier in. Tevens dient u een gratis account voor Zivver aan te maken. Aan het einde van dit aanmeldformulier wordt u naar de omgeving geleid waar u een gratis account aan kunt maken. Dit gratis account zal na invullen van dit aanmeldformulier binnen maximaal 24h omgezet worden naar een zakelijk account. Houdt hier alstublieft rekening mee bij uw aanmelding.

Middels dit aanmeldformulier geeft Opdrachtgever aan Opdrachtnemer de opdracht om de dienst ‘Zivver’ te faciliteren en (door) te leveren. De rechten en plichten tussen Opdrachtgever en Opdrachtnemer in het kader van deze opdracht zijn tevens vastgelegd in de Voorwaarden Zivver. Deze voorwaarden staan onderaan in dit formulier.

Let op: het invullen van dit formulier duurt gemiddeld 10 minuten.
Algemene gegevens
Aanmelden voor:*
- Huisarts / Tandarts / Apotheek
- Paramedici
Samenwerkingsverband*
Organisatienaam*
Contactpersoon*
Telefoon*
E-mailadres*
Website
Praktijkadres
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Is het factuuradres hetzelfde als het praktijkadres?*
- Ja
- Nee
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*

Praktijkgegevens
AGB-praktijkcode
Categorie*
- Huisarts
- Tandarts
- Apotheek
Categorie*
- Verloskundige
- Fysiotherapeut
- Diëtist
- Ergotherapeut
- Logopedist
Gebruikersgegevens
Type*
Bent u al participant van Sleutelnet?*
- Ja
- Nee
Hoeveel huisartsen, tandartsen en/of apothekers zijn er binnen uw praktijk werkzaam? In dit aantal hoeft u geen ander personeel mee te rekenen.*
Hoeveel praktijkhouders zijn er binnen uw praktijk werkzaam? In dit aantal hoeft u geen ander personeel mee te rekenen.*
Vul per huisarts, tandarts, en/of apotheker het e-mailadres op (maximaal 10) deze tabel in:*
Voornaam Achternaam Discipline / rol E-mail Geslacht
Vul per praktijkhouder het e-mailadres op (maximaal 10) deze tabel in:*
Voornaam Achternaam Discipline / rol E-mail Geslacht
Welke mail dienst gebruikt u?*
- Gmail
- Hotmail
- Outlook.office.com (web-variant)
- Outlook
Gebruikt u Outlook 2013 of later als mailapplicatie?*
- Ja
- Nee
Eigen domein?*
Heeft uw organisatie een e-mailadres met (eigen) professionele domeinnaam? (Uitleg: info@praktijkx.nl i.p.v. praktijkx@gmail.com.)

Akkoord en ondertekening
Klik hier voor de algemene voorwaarden van Zivver
Ja, ik verklaar:*
de voorwaarden van Zivver te hebben gelezen en in te stemmen met de toepasselijkheid daarvan op de dienstverlening van Sleutelnet.
Voorts verklaar ik:*
de verplichte velden naar waarheid te hebben ingevuld en bevoegd te zijn deze overeenkomst met Sleutelnet namens Opdrachtgever aan te gaan.
Ondertekend door*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Plaats*
Datum*
MM slash DD slash JJJJ
Maak hier een gratis Zivver-account aan
Met het versturen van dit formulier gaat u ermee akkoord dat uw naam en mailadres met Zivver gedeeld worden.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Algemene gegevens

Voornaam	Achternaam	Discipline / rol	E-mail	Geslacht

Voornaam	Achternaam	Discipline / rol	E-mail	Geslacht