Aanmelden Zorgportaal

Via onderstaand formulier kunt u zich als zorgverlener aanmelden voor het Zorgportaal en de applicaties die hierdoor te bereiken zijn. Het ingevulde formulier wordt na inzending naar het door u opgegeven e-mailadres verstuurd.

Mocht u nog vragen hebben, neem dan contact met ons op via service@sleutelnet.nl of 071-5140130.
Aanmelden applicatie(s)
Tot welke applicatie(s) wilt u toegang?*
- Alrijne Zorgverlenersportaal
- LUMC Zorgverlenersportaal
- HAP Mijn Patiënten

Opslaan en later doorgaan

Algemene gegevens
Voorletter(s)*
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Functie*

Huisartsen, HAIO, AIOS en waarnemende huisartsen kunnen zich aanmelden voor het Alrijne Zorgverlenersportaal en HAP de Limes mijn patiënten. Voor het LUMC Zorgverlenersportaal geldt dat alleen huisartsen zich kunnen aanmelden.
Persoonlijke AGB code

Alleen invullen als u een persoonlijke AGB code hebt.
UZI pasnummer*
BIG nummer*
Praktijknaam*
Praktijk AGB code*
HIS naam*

Als u gebruik maakt van Sanday (Promedico), geef dan aan of het om VDF of ASP gaat.

Opslaan en later doorgaan

Afronding
Opmerkingen
Voorts verklaar ik:*
de verplichte velden naar waarheid te hebben ingevuld.
Ondertekend door*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Datum*
DD slash MM slash JJJJ
Plaats*
Nummer
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Opslaan en later doorgaan

Aanmelden applicatie(s)